洪洞县人民政府办公室

关于印发《洪洞县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知

洪政办发〔2020〕68号

各乡（镇）人民政府、县直各有关单位：

《洪洞县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》已经县政府同意，现印发给你们，请认真组织实施，抓好贯彻落实。

洪洞县人民政府办公室     

2020年6月10日        

（此件公开发布）

洪洞县开展打击欺诈骗保专项治理工作方案

为切实加强医保基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，经县政府研究决定，在全县范围内开展一次打击欺诈骗保专项治理行动，特制定本工作方案。

一、总体目标

以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；逐一排查定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障基金安全。

二、组织领导及责任分工

（一）组织领导

为加强组织领导，明确工作职责，落实工作任务，成立洪洞县打击欺诈骗保专项治理领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，办公室主任由医保局副局长张红芳兼任，具体负责打击欺诈骗保专项治理工作的指导协调和检查督促。

组  长：张志君   县政府副县长

副组长：杨  南   县政府办副主任

                    李金龙   县医疗保障局局长

成  员：张红芳   县医疗保障局副局长

                   李金标   县卫生健康和体育局副局长

                   何小明   县市场监督管理局副局长

                   段先进   县公安局政委

                  马秀兵   县医疗保障局稽查股股长

                  各乡镇分管副职

领导小组下设稽查小组，稽查小组组长由马秀兵担任，成员由各成员单位抽调业务骨干组成。

（二）职责分工

县医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查；负责对专项治理行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情节分别移送公安机关或纪检监察机关处理；对专项治理工作取得的进展和成果进行宣传。

县卫生健康和体育局：督促医疗机构配合专项治理活动的检查；参与定点医疗机构医疗行为的检查；加大医疗机构对专项治理活动的宣传管理；对医疗机构、医务人员在专项治理活动中发现的违法违规医疗行为，依法依规进行处理。

县市场监督管理局：开展专项治理检查，对定点零售药店专项治理检查中发现的违法违规经营行为，依法依规进行处理。

县公安局：会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法打击欺诈骗保的单位、个人或犯罪团伙。

各（乡）镇人民政府：准确掌握本辖区内各医疗机构、药店名单，通过微信、电子屏、展板等方式组织开展医保相关知识宣传，发动群众开展互动宣传，提高医保基金保护意识，配合打击欺诈骗保工作的执法检查。

三、专项治理的重点

综合分析我县实际，针对薄弱环节，确定专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。根据监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

（一）定点医疗机构：重点查处挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

（二）定点零售药店：重点查处聚敛盗刷社保卡、串换药品目录、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（三）参保人员：重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（四）医保经办机构：重点查处内控(审)制度不健全、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

（五）第三方承办机构：承办大病保险等业务的商业保险公司不按规定履行协议，费用审核不合规、支付结算不及时、资金使用不规范、服务效率低等行为。

四、专项治理的方式

本次专项治理活动要形成常态化检查工作方式，从各成员单位抽调专人组成专项治理稽查小组，抽调人员名单于6月12日前报领导小组办公室。要求抽调人员要固定，服从统一安排，逐一排查县域内定点医药机构违法违规违约行为。专项治理领导小组办公室，将对定点医药机构进行抽查，通过常态化检查监督和强有力的专项治理行动，持续加大执法力度，有效震慑欺诈骗保行为。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。各部门要切实提高政治站位，高度重视医保基金安全。各部门主要负责人为专项治理第一责任人，要切实加强组织领导，落实工作责任，扎实开展本次专项行动。对行动中发现的问题，做到依法、依规、按程序处理。

（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，动员各方力量，组成多部门联合稽查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件。各成员单位要积极配合，指定专人参加专项治理工作。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项治理工作合力。

（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照方案要求，采取有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从严从快从重查处。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（四）加强指导，依法检查。专项治理检查期间，专项治理领导小组办公室将进行督查，对行动迟缓、工作滞后、配合不力的部门，将在全县范围内进行通报。同时，在开展专项治理中，要严格遵守国家相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（五）强化宣传，营造氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

（六）总结经验，完善机制。各部门在专项治理工作中要边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。